Springe zum Inhalt

E-Zigaretten sollten als Maßnahme zur Schadensminderung in Erwägung gezogen werden

Ein Artikel im New England Journal of Medicine beschäftigt sich mit der Kontroverse um die E-Zigarette und der Rolle bei der Beendigung des Tabakkonsums.

Die Mehrheit der E-Zigarettenkonsumenten betrachten die E-Zigarette als Hilfsmittel zur Raucherentwöhnung. E-Zigaretten schneiden im Vergleich zu Nikotinersatztherapien in Bezug auf die Wahrscheinlichkeit, sechs Monate nach einem Entwöhnungsversuch wieder mit dem Rauchen zu beginnen, positiv ab.

Die Debatte wird durch die aktuelle Diskussion über das Endgame des Tabakkonsums, das darauf abzielt, das Rauchen zu eliminieren oder auf ein sehr niedriges Niveau zu reduzieren, noch intensiver. Die meisten Endgame-Strategen haben Verbotspolitiken vorgeschlagen, die von einem vollständigen Verbot herkömmlicher Zigaretten über Regulierungsstrategien, die den Nikotingehalt reduzieren und schließlich eliminieren würden, bis hin zu Bemühungen, den pH-Wert im Tabak zu manipulieren, um das Inhalieren unangenehm zu machen.

Die grundlegenden Frage hat Kenneth Warner in einer kürzlich erschienenen Ausgabe von Tobacco Control gestellt: "Was wäre ein endgültiger Sieg in der Tabakkontrolle?" Warners Frage wirft mehrere andere Fragen auf: Muss der Sieg die vollständige Abstinenz von E-Zigaretten und Tabak beinhalten? Auf welches Niveau müssen wir die Prävalenz des Rauchens reduzieren? Welche Lehren sollten aus der Geschichte der Alkohol- und Drogenprohibition gezogen werden?

Auch wenn reine Abstinenz- und strikte Denormalisierungsstrategien mit dem Gebrauch von E-Zigaretten unvereinbar sein mögen, so gilt dies nicht für das Ziel, die mit dem Rauchen verbundenen Risiken zu beseitigen. Man wird vielleicht nicht in der Lage sein, die Öffentlichkeit vom "Dampfen" zu befreien, aber angesichts des Ausmaßes der tabakbedingten Todesfälle - etwa 6 Millionen weltweit jedes Jahr und 400.000 in den Vereinigten Staaten, unverhältnismäßig viele davon bei Menschen am unteren Ende des sozioökonomischen Spektrums - grenzt die Weigerung, den Gebrauch von E-Zigaretten in Erwägung zu ziehen, solange nicht alle Risiken oder Ungewissheiten beseitigt sind, gefährlich an Dogmatismus.

Die Bundesstaaten sollten den Verkauf von E-Zigaretten an Minderjährige verbieten, und die FDA sollte zügig mit der Regulierung beginnen, damit ihre potenziellen Schäden besser verstanden werden - und damit sie zum Ziel der Schadensbegrenzung beitragen können.


E-Zigaretten - batteriebetriebene Geräte zur Abgabe von Nikotin, die das Aussehen und das Gefühl des Rauchens durch Verdampfen einer flüssigen Lösung wie Propylenglykol imitieren - kamen vor weniger als einem Jahrzehnt auf den europäischen und amerikanischen Markt. Der Umsatz hat in Europa 650 Millionen Dollar pro Jahr erreicht und wird in den Vereinigten Staaten 2013 voraussichtlich 1,7 Milliarden Dollar erreichen. Auch wenn diese Zahlen nur einen Bruchteil der Verkaufszahlen für herkömmliche Zigaretten ausmachen, stellen E-Zigaretten einen beachtlichen Markterfolg dar; manche sagen sogar voraus, dass sie irgendwann die Tabakzigaretten in den Schatten stellen könnten.

E-Zigaretten sind jedoch Gegenstand eines gesundheitspolitischen Streits, der mit zunehmender Popularität der E-Zigaretten an Schärfe gewonnen hat. Während einige Experten die E-Zigarette als einen Weg zur Reduzierung oder Beendigung des Tabakkonsums begrüßen, bezeichnen Gegner sie als gefährliches Produkt, das die Bemühungen um eine Entnormalisierung des Rauchens untergraben könnte. Boston hat bereits ein Rauchverbot am Arbeitsplatz für E-Zigaretten erlassen. New York City und Los Angeles wollen noch einen Schritt weiter gehen und den Gebrauch von E-Zigaretten in der Öffentlichkeit (einschließlich in Parks und an Stränden) verbieten, obwohl ein ähnlicher Vorschlag kürzlich in Chicago gescheitert ist. Diese Debatte findet zu einer Zeit statt, in der Befürworter der Tabakkontrolle damit begonnen haben, politische Optionen für ein "Endgame" zu prüfen - die Umsetzung radikaler Strategien zur weltweiten Beseitigung des Tabakkonsums.

Die Marketingkampagnen für E-Zigaretten drohen die erfolgreiche, jahrzehntelange Kampagne der öffentlichen Gesundheit zur Entnormalisierung des Rauchens umzukehren. Der Werbeleiter eines E-Zigarettenherstellers hat ausdrücklich von der "Renormalisierung" des Rauchens in Form von "Vaping" - der populären Bezeichnung für den Gebrauch von E-Zigaretten - gesprochen. Selbst Big Tobacco wagte es nicht, solche Worte auszusprechen, als sich das Bild des Rauchens im Laufe der Jahrzehnte wandelte. Als in den 1980er und 1990er Jahren Informationen über die Gefahren des Nebenstromrauchs an die Öffentlichkeit gelangten, rückte das Gebot, "unschuldige Zuschauer" zu schützen, in den Mittelpunkt der Bemühungen zur Eindämmung des Tabakkonsums, und öffentliche Rauchverbote drängten die Raucher in den Schatten. Die einst weit verbreitete Gewohnheit wurde nicht einfach nur denormalisiert oder marginalisiert, sondern stark stigmatisiert. Das Allgegenwärtige wurde zum Perversen.

Die Werbung für E-Zigaretten stellt eine vor mehr als 40 Jahren errichtete Barriere für die Fernsehwerbung in Frage, auch wenn sie traditionelle Tabakzigaretten verunglimpft. "Der Geruch eines Aschenbechers ist nicht das ideale Aphrodisiakum", schimpft Talkshow-Moderatorin Jenny McCarthy, während sie ihre Blu eCig genießt. Der Schauspieler Stephen Dorff, ein weiterer Blu-Sprecher und ehemaliger Raucher, räumt ebenfalls ein, dass Rauchen als schmutzig angesehen wird, fügt aber hinzu: "Ich habe es satt, mich jedes Mal schuldig zu fühlen, wenn ich mir eine anzünden will." Er deutet an, dass die Botschaften zur öffentlichen Gesundheit paternalistisch sind: "Wir sind alle erwachsen. Es ist an der Zeit, unsere Freiheit zurückzuerobern. Kommt schon, Leute, erhebt euch aus der Asche." Am Super-Bowl-Sonntag 2013 verkündete eine NJOY-E-Zigarettenwerbung, die von 10 Millionen Zuschauern gesehen wurde: "Endlich haben Raucher eine echte Alternative. Zigaretten, ihr habt euer Gegenstück gefunden."

Die Anti-Tabak-Bewegung hat auf diese Botschaften mit Alarm reagiert. Im Jahr 2009 warnte die Weltgesundheitsorganisation, dass E-Zigaretten Rauchverbote in der Öffentlichkeit bedrohten, die für die Eindämmung des Tabakkonsums von zentraler Bedeutung waren. Ähnliche Bedenken äußerten auch der Anti-Tabak-Aktivist Stanton Glantz und seine Kollegen: "In Anbetracht der umfangreichen Forschungsergebnisse, die die Auswirkungen des Rauchens in Filmen auf den Beginn des Rauchens bei Jugendlichen belegen, der süchtig machenden Natur des Nikotins und der mangelnden behördlichen Gewährleistung ihrer Qualität oder Sicherheit ist es wichtig zu verhindern, dass ENDS [elektronische Nikotinabgabesysteme] und andere ähnliche Produkte durch den Einsatz von Prominentenwerbung oder Produktplatzierung in Filmen oder anderen Unterhaltungsmedien sensationalisiert werden."

Diese Befürchtungen werden durch Daten der Centers for Disease Control and Prevention noch verstärkt, die zeigen, dass 2012 doppelt so viele junge Menschen mit E-Zigaretten experimentiert haben wie 2011, obwohl der Konsum von Tabakzigaretten im gleichen Zeitraum zurückging (siehe Grafik). Sollten sich E-Zigaretten als "Einstiegs-" oder "Brückenprodukt" erweisen und zu einem Anstieg des Rauchens bei Minderjährigen führen, wäre dies ein schwerer Rückschlag im Kampf gegen tabakbedingte Krankheiten. Unter Berufung auf Bilder des Terrorismus behaupten zwei Befürworter der Tabakbekämpfung, dass "Rauchverbote und der Einsatz für saubere Luft gekapert werden". Die australischen Befürworter der Tabakkontrolle, Simon Chapman und Melanie Wakefield, warnen davor, dass etwas Unheimliches am Werk ist. Das Ziel der Hersteller von E-Zigaretten ist nicht die Beendigung des Tabakkonsums, sondern der "doppelte Nutzen": E-Zigaretten "nutzen die Stimmung zur Schadensbegrenzung aus", um eine private Gewohnheit aufrechtzuerhalten, indem öffentliche Räume wieder geöffnet werden. Sie argumentieren: "Dies könnte ein schadenssteigerndes Ergebnis sein, wenn man es mit dem Status quo der ständig sinkenden Raucherprävalenz vergleicht."

Im September 2013 forderten 40 US-amerikanische Generalstaatsanwälte die Food and Drug Administration (FDA) auf, rasch zu handeln und E-Zigaretten als Tabakprodukte zu regulieren. Dr. Howard Koh, stellvertretender Minister für Gesundheit, hat die Leiter von US-Schulen für öffentliche Gesundheit aufgefordert, sich den Bemühungen anzuschließen, US-Hochschulen und Universitäten rauchfrei zu machen, was auch ein Verbot von E-Zigaretten beinhalten würde.

Die lautstärksten Befürworter von E-Zigaretten, abgesehen von denjenigen, die kommerzielle Interessen an ihnen haben, sind Fachleute des öffentlichen Gesundheitswesens, die sich die Strategie der Schadensminimierung zu eigen gemacht haben - ein Ansatz für riskantes Verhalten, bei dem die Schadensminimierung im Vordergrund steht und nicht die Beseitigung des Verhaltens. Schadensminimierung war das Leitprinzip des Nadelaustauschs, der Bereitstellung steriler Spritzen an Drogenkonsumenten, um die Übertragung des Humanen Immundefizienz-Virus, von Hepatitis und anderen Krankheiten über das Blut zu verringern. Einige Befürworter der Schadensminimierung bezeichnen eine rein abstinente Haltung als "moralistisch" und argumentieren, dass es unsinnig sei, eine Alternative auszuschließen, indem man absolute Sicherheit fordert. Darüber hinaus glauben einige dieser Befürworter, dass nicht nur E-Zigaretten, sondern auch rauchlose Tabakprodukte "das Potenzial haben, zu einem der größten Durchbrüche im Bereich der öffentlichen Gesundheit in der Geschichte der Menschheit zu führen, indem sie die Prognose von einer Milliarde zigarettenbedingter Todesfälle in diesem Jahrhundert grundlegend ändern".

Obwohl die Beweislage begrenzt und umstritten ist, deuten einige Studien darauf hin, dass die Mehrheit der E-Zigarettennutzer sie als Hilfsmittel zur Raucherentwöhnung betrachtet und berichtet, dass sie der Schlüssel zur Raucherentwöhnung waren. In einer Studie wurden E-Zigaretten beispielsweise hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit, sechs Monate nach einem Entwöhnungsversuch wieder mit dem Rauchen zu beginnen, mit Nikotinersatztherapien verglichen.

In Anbetracht der nahezu einhelligen Forderung der Gesundheitsbehörden nach Schadensminimierung für injizierende Drogenkonsumenten gegen den unerbittlichen politischen Widerstand finden es einige Befürworter der Schadensminimierung erstaunlich, dass ihre Verbündeten in diesem Kampf eine reine Abstinenzposition zum Rauchen einnehmen. Diese Befürworter behaupten, dass eine Strategie der Risikominderung, wenn auch nicht der Risikobeseitigung, angesichts der sicheren Schäden, die mit dem fortgesetzten Tabakkonsum verbunden sind, ein moralisches Gebot ist.

Die Debatte wird durch die aktuelle Diskussion über das Endgame des Tabakkonsums, das darauf abzielt, das Rauchen zu eliminieren oder auf ein sehr niedriges Niveau zu reduzieren, noch intensiver. Die meisten Endgame-Strategen haben Verbotspolitiken vorgeschlagen, die von einem vollständigen Verbot herkömmlicher Zigaretten über Regulierungsstrategien, die den Nikotingehalt reduzieren und schließlich eliminieren würden, bis hin zu Bemühungen, den pH-Wert im Tabak zu manipulieren, um das Inhalieren unangenehm zu machen.

Diese Debatte zwingt uns, uns mit der grundlegenden Frage zu befassen, die Kenneth Warner in einer kürzlich erschienenen Ausgabe von Tobacco Control gestellt hat, die sich mit Endspielstrategien befasst: "Was wäre ein endgültiger Sieg in der Tabakkontrolle?" Warners Frage wirft mehrere andere Fragen auf: Muss der Sieg die vollständige Abstinenz von E-Zigaretten und Tabak beinhalten? Auf welches Niveau müssen wir die Prävalenz des Rauchens reduzieren? Welche Lehren sollten aus der Geschichte der Alkohol- und Drogenprohibition gezogen werden?

Von der glühenden Spitze bis zum rauchähnlichen Dampf versuchen E-Zigaretten, die persönliche Erfahrung und den öffentlichen Auftritt des Rauchens zu imitieren. Doch ironischerweise beruht die Attraktivität des Geräts auf der anhaltenden Stigmatisierung von Tabakzigaretten. Auch wenn reine Abstinenz- und strikte Denormalisierungsstrategien mit dem Gebrauch von E-Zigaretten unvereinbar sein mögen, so gilt dies nicht für das Ziel, die mit dem Rauchen verbundenen Risiken zu beseitigen. Wir werden vielleicht nicht in der Lage sein, die Öffentlichkeit vom "Dampfen" zu befreien, aber angesichts des Ausmaßes der tabakbedingten Todesfälle - etwa 6 Millionen weltweit jedes Jahr und 400.000 in den Vereinigten Staaten, unverhältnismäßig viele davon bei Menschen am unteren Ende des sozioökonomischen Spektrums - grenzt die Weigerung, den Gebrauch von E-Zigaretten in Erwägung zu ziehen, solange nicht alle Risiken oder Ungewissheiten beseitigt sind, gefährlich an Dogmatismus. Wir sind der Meinung, dass die Bundesstaaten den Verkauf von E-Zigaretten an Minderjährige verbieten sollten, und die FDA sollte zügig mit der Regulierung beginnen, damit ihre potenziellen Schäden besser verstanden werden - und damit sie zum Ziel der Schadensbegrenzung beitragen können.

https://doi.org/10.1056/nejmp1313940

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24350902/

Fairchild AL, Bayer R, Colgrove J. The renormalization of smoking? E-cigarettes and the tobacco "endgame" [published correction appears in N Engl J Med. 2014 Jun 12;370(24):2354]. N Engl J Med. 2014;370(4):293-295. doi:10.1056/NEJMp1313940