Der Autor argumentiert, dass Nikotin in den Dosierungen, die Raucher suchen, eine vergleichsweise harmlose Droge ist, die jedoch durch das Rauchen von Zigaretten in einer hoch schädlichen Weise konsumiert wird. Die steigende Anzahl von durch das Rauchen verursachten Krankheiten erfordert effektivere politische Maßnahmen als die derzeitige Forderung nach Abstinenz. Eine pragmatische Antwort auf das Rauchproblem wird durch moralische Kampagnen behindert, die sich als öffentliche Gesundheit ausgeben, durch Spaltungen innerhalb der Gemeinschaft der Gegner der derzeitigen Politik und durch die Abneigung des öffentlichen Gesundheitswesens gegenüber allen Tabakkontrollmaßnahmen außer der Rauchentwöhnung. Es gibt jedoch zahlreiche alternative Systeme zur Nikotinverabreichung, von denen viele weitaus sicherer sind als das Rauchen. Eine pragmatische öffentliche Gesundheitspolitik zur Tabakkontrolle würde ein Kontinuum des Risikos anerkennen und Nikotinverbraucher dazu ermutigen, sich durch die Wahl sicherer Alternativen zum Rauchen selbst weiter unten auf der Risikoskala zu bewegen - ohne Abstinenz zu fordern.
Alternativer Konsum von Nikotin ist sicherer als das Rauchen von Zigaretten. Eine öffentliche Gesundheitspolitik, die ein Kontinuum des Risikos anerkennt und riskantere Verhaltensweisen durch weniger riskante Alternativen ersetzt, könnte effektiver sein als die derzeitige Forderung nach Abstinenz.
Zusammenfassung
Nikotin ist in der von Rauchern gewünschten Dosierung eine relativ harmlose Droge, die in der Regel über ein äußerst schädliches Mittel, den Zigarettenrauch, abgegeben wird. Eine zunehmende Pandemie von Krankheiten, die durch das Rauchen verursacht oder verschlimmert werden, erfordert wirksamere politische Maßnahmen als die derzeitige: die Aufforderung an die Nikotinkonsumenten, auf das Rauchen zu verzichten. Eine pragmatische Antwort auf das Raucherproblem wird durch moralisierende Kampagnen, die sich als öffentliche Gesundheit ausgeben, durch Spaltungen innerhalb der Gemeinschaft der Gegner der gegenwärtigen Politik und durch die Abneigung der Angehörigen der Gesundheitsberufe gegen alle Bemühungen zur Eindämmung des Tabakkonsums außer der Raucherentwöhnung blockiert. Es gibt jedoch zahlreiche alternative Systeme zur Nikotinabgabe, von denen viele weitaus sicherer sind als das Rauchen. Ein pragmatischer, gesundheitspolitischer Ansatz zur Eindämmung des Tabakkonsums würde ein Risikokontinuum anerkennen und die Nikotinkonsumenten dazu ermutigen, das Risikospektrum zu verringern, indem sie sicherere Alternativen zum Rauchen wählen - ohne Abstinenz zu fordern.
Schadensbegrenzung beim Tabakkonsum: Wie eine rationale öffentliche Politik eine Pandemie umwandeln könnte
Bei den Bemühungen um die Verringerung des Risikos von Tod, Verletzung oder Krankheit durch ein bestimmtes Verhalten gibt es vier große Bereiche möglicher Interventionen. Dazu gehören Bemühungen, die darauf abzielen, das Verhalten zu verhindern, Bemühungen, die darauf abzielen, das Verhalten zu beenden, Bemühungen, die darauf abzielen, zu verhindern, dass die Aktivität Dritten schadet, und Bemühungen, die darauf abzielen, die Risiken derjenigen zu verringern, die das Verhalten ausüben. Das Zusammenspiel dieser vier Säulen des öffentlichen Gesundheitswesens zeigt sich in allen Bereichen, von der Arzneimittelpolitik über die Regeln des Sports, die Vorschriften für Kraftfahrzeuge, die Sicherheitsstandards am Arbeitsplatz bis hin zu den Regelungen für die Verarbeitung und Zubereitung von Lebensmitteln.
Interessanterweise gibt es bei der Behandlung von Fragen des Sexualverhaltens und des Konsums legaler und illegaler Drogen oft starken Widerstand gegen Bemühungen, die auf die Verringerung von Risiken abzielen, bei denjenigen, die sich auf das fragliche Verhalten einlassen. Diese Spaltung scheint das Ergebnis einer anhaltenden Spannung zwischen einem rationalen, wissenschaftlichen Programm und einem verhaltensorientierten, moralistischen Ansatz zu sein (Brandt, 1987, S. 182).
Der Konflikt über die Mittel geht auf eine grundlegende Meinungsverschiedenheit über die Ziele zurück: Besteht der Zweck einer Intervention darin, die Menschen gesünder oder sicherer zu machen? Oder geht es darum, bessere moralische Seelen zu schaffen, die Menschen weniger "schlecht" zu machen? Die Verfügbarkeit von "Risikominderung" unter den akzeptierten Interventionen kann als ein wesentliches Unterscheidungsmerkmal zwischen wissenschaftlichen Public-Health-Interventionen, deren Ziele pragmatisch sind, und moralistischen Interventionen, deren Ziele nicht messbar sind, angesehen werden.
Wenn das Ziel politischer Maßnahmen gegen den Tabakkonsum darin besteht, die Zahl der Todesfälle, Verletzungen und Krankheiten so weit wie möglich zu reduzieren, dann ist es notwendigerweise pragmatisch. Daher müssen die politischen Entscheidungsträger ernsthaft die Rolle der Risikominderung für anhaltende Nutzer von Tabak-/Nikotinerzeugnissen in Betracht ziehen.
Dies bedeutet nicht, dass Risikominderungsstrategien andere Strategien ersetzen müssen, ebenso wenig wie der Schutz Dritter Strategien zur Raucherentwöhnung ersetzen muss. Ein idealer Ansatz im Bereich der öffentlichen Gesundheit kombiniert auf rationale Weise die verschiedenen möglichen Interventionen, um die größtmögliche Reduzierung von Todesfällen, Verletzungen und Krankheiten zu erreichen.
Argumente für die Anwendung von Strategien zur Schadensminimierung bei Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit im Zusammenhang mit Tabakkonsum
Schätzungen zufolge sind im letzten Jahrhundert etwa 100 Millionen Menschen an den Folgen des Zigarettenrauchens gestorben, und bei den derzeitigen Konsumtrends werden es in diesem Jahrhundert zehnmal so viele sein (Peto & Lopez, 2001). Etwa die Hälfte der Langzeitraucher stirbt an den direkten Folgen von Krankheiten, die durch das Rauchen verursacht werden, und die Hälfte dieser Todesfälle tritt im mittleren Lebensalter ein. Was die drogenbedingten Todesfälle anbelangt, so stellen Zigaretten die Zahl der Todesfälle durch andere Drogen in den Schatten.
Der Hauptgrund für das Rauchen von Zigaretten ist die Zufuhr von Nikotin. Die Zigarette ist ein wirksames - aber fast einzigartiges und gefährliches - Transportmittel für die Droge Nikotin. Wie beim Konsum anderer Drogen kann das Streben nach Nikotin auf eine Kombination aus Erholung, Sucht und Selbstmedikation zurückgeführt werden.
Das Ausmaß jeder dieser Motivationen wird im Laufe der Zeit und von Raucher zu Raucher variieren, so wie auch die Gründe für den Konsum von Alkohol oder Koffein von Konsument zu Konsument unterschiedlich sind und sich im Laufe der Zeit ändern.
Wir betonen, dass Nikotin die Hauptursache für den Tabakkonsum ist. Aber es ist nicht das Nikotin, das den Schaden verursacht: Das Einatmen des Tabakrauchs ist verantwortlich für die Pandemie von Krebserkrankungen, Herzkrankheiten, Atemwegserkrankungen und anderen tödlichen Folgen des Tabakkonsums. Nikotin selbst ist vergleichsweise harmlos. Für eine tödliche Dosis Nikotin bräuchte eine Durchschnittsperson etwa 60 mg, aber wie bei einer tödlichen Dosis Koffein ist diese Menge weit mehr, als von den Verbrauchern angestrebt oder erreicht wird (Fagerstrom, 2005). Würden die 1,3 Milliarden Zigarettenraucher weltweit ihr Nikotin über saubere Zufuhrsysteme und nicht durch wiederholtes Einatmen von Rauch beziehen, würde der Nikotinkonsum wahrscheinlich nicht viel höher als der Koffeinkonsum als Priorität für die öffentliche Gesundheit eingestuft.
In Anbetracht der prognostizierten Todesraten im Zusammenhang mit dem Rauchen und der Tatsache, dass diese Todesfälle größtenteils durch die Erkenntnis "Es ist der Rauch, Dummkopf" erklärt werden können, sind Maßnahmen zur Schadensbegrenzung unerlässlich. Die Argumente für eine Schadensbegrenzung werden noch deutlicher, wenn man bedenkt, dass es bereits verschiedene Alternativen zu Zigaretten gibt, die deutlich weniger giftig sind und von einer großen Zahl von Verbrauchern akzeptiert werden.
In Schweden hat sich ein rauchloses Tabakerzeugnis, der so genannte Snus, auf dem Tabakmarkt durchgesetzt, und die Verkaufszahlen steigen, während die Zigarettenverkäufe zurückgegangen sind. Viele ehemalige Raucher sind auf Snus umgestiegen, weitaus mehr Männer verwenden Snus als Raucher, und der Snus-Verkauf bei Frauen - der lange Zeit hinter dem der Männer zurückgeblieben war - nimmt jetzt offensichtlich rasch zu. Infolgedessen hat Schweden unter den OECD-Ländern die niedrigste Rate an tabakbedingten Erkrankungen bei Männern und meldet eine männliche Raucherprävalenz, die in Teilen des Landes inzwischen einstellige Prozentzahlen erreicht hat.
Auch in Norwegen und den Vereinigten Staaten ist in den letzten Jahren ein rapider Anstieg des Verkaufs rauchloser Tabakprodukte zu verzeichnen, und diese Verkaufstrends werden zumindest teilweise auf das wachsende Bewusstsein zurückgeführt, dass nicht brennbare Produkte weitaus weniger gefährlich sind als Rauchen (Morgan Stanley Research North America, 2006). In vielen Ländern gibt es inzwischen auch Erfahrungen mit medizinischem Nikotin (Kaugummi, Pflaster, Lutschtabletten und Inhalatoren), das den Bedürfnissen der Raucher nicht nur für die kurzfristige Entwöhnung, sondern auch für die längerfristige Verwendung als Ersatz für das Rauchen entspricht.
Rauchlose Tabakerzeugnisse sind zwar krankheitsverursachend, aber im Vergleich zu Zigaretten in sehr geringem Maße. Das Krankheitsrisiko von rauchlosem Tabak kann durch Änderungen der Herstellungsverfahren, die Toxine wie tabakspezifische Nitrosamine reduzieren, noch weiter gesenkt werden. Man schätzt, dass moderne rauchlose Tabakprodukte mindestens 90 %, vielleicht sogar 99 % weniger tödlich sind als Zigaretten (Levy et al., 2004; RCP, 2002). Während allgemein anerkannt wird, dass "rauchloser Tabak Mundkrebs verursacht", erkennen nur wenige an, dass das Mundkrebsrisiko durch die Art von rauchlosen Produkten mit hohem Nitrosamingehalt, die früher auf den westlichen Märkten angeboten wurden (und auf denen das Mundkrebsrisiko beruhte), tatsächlich erheblich geringer ist als das Risiko einer Erkrankung durch Rauchen. Es ist auch nicht allgemein anerkannt, dass Produkte mit niedrigem Nitrosamingehalt, wie schwedischer Snus, offenbar überhaupt keinen Mundkrebs verursachen.
Medizinische Nikotinprodukte scheinen sogar deutlich weniger gefährlich zu sein als rauchloser Tabak. Diese Produkte wurden von den Arzneimittelzulassungsbehörden in vielen Ländern einer strengen Bewertung unterzogen und werden seit Jahrzehnten verwendet. Das Hauptrisiko dieser Produkte besteht nicht in den ihnen innewohnenden Gefahren, sondern darin, dass sie nicht in ausreichender Dosierung und über einen ausreichenden Zeitraum hinweg verwendet werden, was dazu führt, dass die Benutzer wieder zum Zigarettenrauchen zurückkehren. Diese unzureichende Nutzung von medizinischem Nikotin ist zum Teil auf staatliche Vorschriften zurückzuführen, die die Art und Verfügbarkeit solcher Produkte einschränken, weil sie die Gefahr des "Missbrauchs" befürchten.
Diese vorsichtige Haltung gegenüber medizinischem Nikotin in Verbindung mit verschiedenen Angriffen auf Tabak und Nikotin, bei denen Nikotin verteufelt und die Risiken zwischen den Produkten nicht erkannt werden, erklärt, warum eine große Zahl von Rauchern fälschlicherweise glaubt, dass Nikotin selbst Krebs verursacht.
Die heutigen Zigaretten und zigarettenähnlichen Produkte stehen am oberen Ende eines Risikokontinuums. Am unteren Ende des Kontinuums, aber immer noch sehr wahrscheinlich mit einem hohen Risiko behaftet, sind alternative "Zigaretten"-Designs, bei denen der Tabak in erster Linie erhitzt und nicht verbrannt wird. Diese Produkte sind zweifellos gefährlicher als die nicht verbrennungsbasierte Abgabe, aber sehr wahrscheinlich weniger gefährlich als das Rauchen. Selbst die Veränderung der Toxizität von Zigaretten, z. B. durch die Senkung des Nitrosamingehalts im Tabakblatt, kann die Sterblichkeit verringern.
Produkte, die nicht verbrannt werden, und insbesondere rauchloser Tabak mit geringem Nitrosamingehalt sowie medizinische Nikotinprodukte liegen am wenigsten gefährlichen Ende dieses Risikokontinuums. Die relative Sicherheit von rauchlosem Tabak und anderen rauchfreien Systemen zur Abgabe von Nikotin entkräftet die Behauptung, dass reine Abstinenzkampagnen zum Tabakkonsum rationale Kampagnen für die öffentliche Gesundheit sind. Das soll nicht heißen, dass alle Raucher unbedingt auf Snus oder aktuelle Formen von medizinischem Nikotin umsteigen würden oder sollten. Aber es bedeutet, dass Zigaretten nicht als die einzige Möglichkeit angesehen werden müssen, wie Verbraucher ihr Nikotin erhalten können. Das bedeutet auch, dass die einzige Alternative zum fortgesetzten Zigarettenrauchen nicht der vollständige Verzicht auf Nikotin in jeglicher Form sein muss.
Alternative Nikotinverabreichungsgeräte werden immer noch Risiken mit sich bringen. Da jedoch nichts im Leben frei von Risiken ist, ist es unsinnig, eine Alternative zu einer enorm schädlichen Tätigkeit mit der Behauptung abzutun, die Alternative sei nicht absolut "sicher", oder zu behaupten, die Verfolgung einer weniger gefährlichen Alternative impliziere, dass die Alternative "praktisch harmlos" sei (Gray & Henningfield, 2006).
Je mehr Alternativen zu herkömmlichen Zigaretten in Betracht gezogen werden, desto deutlicher wird, dass es eine breite Palette von Möglichkeiten auf dem Risikokontinuum gibt. Die Risikovariationen zwischen austauschbaren Produkten bilden eine solide Grundlage für regulatorische Eingriffe, die auf die Gestaltung des Marktes abzielen. Sie sollte auch die Grundlage für präzise Mitteilungen an die Verbraucher bilden. Die Tatsache, dass alternative Produkte die Bedürfnisse einer beträchtlichen Anzahl von Menschen befriedigen können, die ansonsten wahrscheinlich Zigaretten rauchen würden, wirft auch wichtige Fragen darüber auf, welche Art von Produkten verfügbar sein könnte, welche Art von Informationen den Verbrauchern über die relativen Risiken gegeben werden können und welche Art von politischem Umfeld den größtmöglichen Nutzen für die öffentliche Gesundheit durch die größtmögliche Umstellung der Raucher auf weniger toxische Alternativen erreichen könnte.
Der entscheidende Punkt bei der Betrachtung der Verbrauchersicherheit, der Tabak/Nikotin zu einem idealen Bereich für Maßnahmen zur Schadensminimierung macht, ist die Tatsache, dass Raucher in der Lage sind, das Risikokontinuum nach unten zu verschieben, wenn ihnen alternative Produkte und genaue Informationen über die relativen Risiken angeboten werden. Ein pragmatisches Ziel wäre es, die derzeitigen Raucher so weit wie möglich auf dem Risikokontinuum nach unten zu bringen, ohne den Verbrauchern jegliche Wahlmöglichkeit zu nehmen.
Der Verbraucher, der eine Abstinenz ablehnt (oder nicht erreichen kann), aber ein Produkt verwenden will, das das Risiko um 90 % reduziert, sollte nicht daran gehindert werden, diese bevorzugte Wahl zu treffen. Tatsächlich ist es gerade die erzwungene Wahl zwischen Rauchen und Abstinenz, die die derzeitige Dominanz der Zigaretten verstärkt.
Einbindung der Schadensminimierung in bestehende Maßnahmen zur Bekämpfung des Tabakkonsums
Vergleicht man die Maßnahmen zur Eindämmung des Tabakkonsums mit den Bemühungen, die in der Vergangenheit auf die Verringerung der mit anderen potenziell gefährlichen Konsumgütern verbundenen Kosten abzielten, wird deutlich, wie der Tabak und die mit dem Rauchen verbundenen Schäden in der Konsumkultur positioniert sind. Bei Produkten wie Lebensmitteln, Arzneimitteln, Autos, Elektroartikeln, Spielzeug, Sportgeräten und Koffeinprodukten setzten Reformbewegungen auf Risikominderung. Obwohl dies oft nach einem Kampf zwischen Pragmatikern und "Absolutisten" (Young, 1989) geschah, war der Übergang nicht annähernd so langwierig oder hitzig, wie dies heute beim Thema Tabak/Nikotin der Fall ist. Mehr als 40 Jahre nach dem Bericht des U.S. Surgeon General über die gesundheitlichen Folgen des Rauchens, mit dem die langwierige Kampagne der öffentlichen Gesundheit zur Ausrottung rauchbedingter Krankheiten eingeleitet wurde, hat sich kein gesundheitspolitischer Ansatz herauskristallisiert, der der durch das Rauchen verursachten Morbidität und Mortalität vollständig entgegenwirken könnte. Zwar haben viele Maßnahmen zur Eindämmung des Tabakkonsums die Raucherquote gesenkt und Millionen von Todesfällen verhindert, doch ist dieser Erfolg begrenzt: Auch heute noch weigern sich die politischen Entscheidungsträger, sich direkt mit der Natur des Nikotins zu befassen, indem sie den Rauchern praktikable alternative Verabreichungsformen anbieten. Das Ergebnis ist, dass Millionen von Tabakkonsumenten, die nicht in der Lage sind, mit dem Rauchen aufzuhören, nicht dazu ermutigt werden - oder ihnen einfach nicht gesagt wird -, dass sie sicherer wären, wenn sie auf dem "Risikokontinuum" auf ein alternatives Nikotinabgabesystem umsteigen.
Die derzeitigen Debatten in Tabakkontrollkreisen ähneln eher den Debatten über Alkohol, illegale Drogen und Sexualpraktiken als über die Gefahren von Konsumgütern. In Bezug auf Drogenkonsum und Sex kollidiert der Pragmatismus, der den typischen Ansatz der Schadensminimierung bei der Produktsicherheit kennzeichnet, mit moralistischen Ansätzen zum menschlichen Verhalten. Die Konflikte um den Drogenkonsum, insbesondere im Zusammenhang mit tödlichen Virusinfektionen, die durch Verabreichungssysteme (d. h. Nadel und Spritze) verbreitet werden können, sind allgemein bekannt. In vielen Ländern wird immer noch darüber gestritten, was man den Menschen - vor allem den Jugendlichen - über Sex erzählen soll, und insbesondere darüber, ob man sie ermutigen soll, Kondome zu benutzen oder einfach auf Sex außerhalb der Ehe zu verzichten. Der Tabakkonsum hat zwar noch nicht die gleiche emotionale Intensität hervorgerufen wie die Sorgen um Sucht und Sex bei Jugendlichen, aber das Scheitern eines rationalen und evidenzbasierten gesundheitspolitischen Ansatzes in Bezug auf den Tabakkonsum lässt sich auf ähnliche Debatten zwischen Pragmatismus und Moralismus zurückführen.
Und die Situation beim Tabak könnte noch komplizierter sein als die Debatte über den illegalen Drogenkonsum. Eine der Herausforderungen, vor denen die Bemühungen zur Eindämmung des Tabakkonsums stehen, besteht darin, dass sich unter den Befürwortern, die auf einen sozialen Wandel drängen, sowohl Pragmatiker des öffentlichen Gesundheitswesens befinden, denen die Verringerung der durch das Rauchen verursachten Krankheiten und Todesfälle ein echtes Anliegen ist, als auch moralische Absolutisten, denen es um die schlechte Gewohnheit des Substanzkonsums (Nikotin) geht. Sie finden eine gemeinsame Basis für die Abschaffung des Rauchens und den Kampf gegen die Tabakkonzerne. Aber wie die Geschichte der Bewegung für reine Lebensmittel in den Vereinigten Staaten in den 1800er Jahren zeigt, könnte es unmöglich sein, Absolutisten dazu zu bringen, Maßnahmen zur Risikominderung zu befürworten.
Diejenigen, die in Bezug auf Nikotin (oder Tabak) eine rein abstinente Haltung einnehmen, werden ihre Meinung vielleicht nie ändern, unabhängig von der Wissenschaft, da ihre Ansichten möglicherweise nicht wirklich auf wissenschaftlichen Grundsätzen beruhen, genauso wenig wie die Ablehnung von Kondomen durch die christliche Rechte in erster Linie wissenschaftlich begründet ist. Können die Befürworter einer Änderung der bestehenden Politik zusammenarbeiten, ohne sich gegenseitig zu untergraben? Wenn ja, wie?Wir sehen zwei Aspekte, in denen die Bemühungen um eine Verringerung der schädlichen Auswirkungen des Tabakkonsums ungewöhnlich sind, selbst im Zusammenhang mit Ansätzen des öffentlichen Gesundheitswesens zum Konsum anderer Substanzen wie Heroin oder Alkohol.
Zum einen werden die Natur des Marktes und die immer schnellere Verbreitung von Informationen, die für die Verbraucher von Interesse sind, zweifellos zu einer Beschleunigung der Marktveränderungen führen, die diejenigen Befürworter der Tabakkontrolle, die an einer reinen Abstinenzorientierung festhalten, wahrscheinlich an den Rand drängen werden (Meier & Shelley, 2006). Damit bleiben immer noch diejenigen übrig, die einfach noch nicht erkannt haben, dass die Risikominderung neben der Prävention, der Entwöhnung und dem Schutz Dritter eine der vier Säulen der Interventionen im Bereich der öffentlichen Gesundheit ist.
Zum anderen wurde die Schadensminderung beim Tabakkonsum bisher nicht vom liberalen Public-Health-Establishment unterstützt. In anderen Kontexten haben sich die liberalistischen und sozial gerechten Ansichten des öffentlichen Gesundheitswesens eher für die Förderung von Maßnahmen zur Schadensbegrenzung bei sexuellen Schäden (Kondome) und bei Schäden durch Drogeninjektionen (Spritzentausch) eingesetzt, als darauf zu bestehen, dass die Menschen ihre potenziell riskanten, aber nicht zu beseitigenden Aktivitäten einstellen.
Für einen Pragmatiker - d. h. für die Fachleute des öffentlichen Gesundheitswesens - ist der Grund für ein Verhalten weniger wichtig als die Tatsache, dass das Verhalten fortgesetzt wird. Die Fachleute des öffentlichen Gesundheitswesens unterstützten den Standpunkt der Schadensbegrenzung beim Sex und beim illegalen Drogenkonsum, noch bevor die Sicherheit dieser Maßnahmen nachgewiesen war. Im Gegensatz dazu hat die öffentliche Gesundheitsbranche den Tabak-HR noch nicht unterstützt, obwohl es starke, konsistente und immer umfangreichere Beweise dafür gibt, dass viele alternative Nikotinverabreichungssysteme sicherer sind als das Rauchen.
Es ist wichtig, die Position des öffentlichen Gesundheitswesens zu verstehen, denn es würde sich in der politischen Debatte lautstark zu Wort melden, wenn es seine Unterstützung für reine Entwöhnungsansätze aufgeben würde.2 Wir sehen zwei Gründe für die Zurückhaltung des öffentlichen Gesundheitswesens gegenüber dem Konzept eines Risikokontinuums und der Befürwortung von Nicht-Entwöhnungsansätzen für Nikotinabhängige.
Erstens neigt das öffentliche Gesundheitswesen, zumindest in den USA, wo sich ein Großteil des politischen Kampfes abspielt, dazu, dem Großkapital im Allgemeinen und Big Tobacco im Besonderen zu misstrauen. Zwei der Grundlagen des öffentlichen Gesundheitswesens, die Arbeitshygiene und die Sicherheit der Arbeitnehmer, wurden auf der direkten Opposition gegen die Industrie aufgebaut; eine andere, die Umweltüberwachung und -erhaltung, hing von der Lobbyarbeit zur Überwindung von Industrienormen ab, die die Verschmutzung tolerierten. Und die Absprachen zwischen privaten Unternehmen und staatlichen Aufsichtsbehörden, die zu schweren Katastrophen im Bereich der öffentlichen Gesundheit geführt haben - das Triangle-Feuer in New York, die Bhopal-Katastrophe in Indien, der Rinderwahnsinn in Großbritannien - verstärken die Abneigung des Berufsstandes.
Zweitens hat die Tabakindustrie ihren Kritikern in die Hände gespielt, indem sie versucht hat, Informationen über die Schäden des Rauchens zu unterdrücken und Beweise dafür zu vertuschen, dass sie sich von Anfang an bewusst war, dass sie ein inhärent gefährliches Produkt herstellte.
Das paradoxe und bedauerliche Ergebnis der industriefeindlichen Haltung des öffentlichen Gesundheitswesens besteht darin, dass staatliche und gemeinnützige Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitswesens in der Regel keine Forschung finanzieren, die das Risikokontinuum für nikotinhaltige Geräte definieren und damit eine rationale und evidenzbasierte Entscheidungsfindung im Interesse der Gesundheit der Bevölkerung ermöglichen würde. Stattdessen wird in den USA (deren Forschungsbudget das anderer Länder um ein Vielfaches übertrifft) praktisch die einzige substanzielle Forschung zu alternativen Verabreichungssystemen, die derzeit durchgeführt wird, von der Industrie finanziert: Die Forschung zu rauchlosen Tabakprodukten wird von den Tabakunternehmen finanziert, und die Forschung zu Nikotinersatzprodukten wird von der Pharmaindustrie finanziert.
Für die Befürworter des öffentlichen Gesundheitswesens, deren Credo es ist, dass die Industrie ausschließlich eigennützig, käuflich und verräterisch ist, dienen diese Finanzierungsströme dazu, die Forscher zu diskreditieren, die ansonsten die wesentliche Arbeit leisten, um herauszufinden, wie der Gesundheit der Bevölkerung am besten gedient werden kann. Daraus ergibt sich folgende Tautologie: Die einzige nikotin- oder tabakbezogene Forschung, die als gültig anerkannt wird, ist die von der Regierung oder von gemeinnützigen Organisationen finanzierte Forschung; die Regierung und die gemeinnützigen Organisationen finanzieren nur Forschung zur Raucherentwöhnung; nur die Raucherentwöhnung ist eine gültige Intervention im Bereich der öffentlichen Gesundheit.
Nutzung politischer Hebel zur Verringerung des Risikos des Tabak-/Nikotinkonsums
Das Potenzial von Maßnahmen zur Schadensminimierung beim Tabakkonsum wird verdeutlicht, indem untersucht wird, wie Risikominderungsstrategien anderswo angewandt wurden. Die langen Kämpfe um die Einführung von Vorschriften für die Herstellung von Lebensmitteln oder die Ersetzung von "Schlangenöl" durch wissenschaftlich fundierte pharmazeutische Produkte sind Beispiele dafür, wie Fortschritte in der Wissenschaft und die Verbreitung alternativer Produkte in Verbindung mit veränderten Interessen der Unternehmen und politischem Druck einen Markt grundlegend "umgestalten" können. Der grundlegende Wandel bei reinen Lebensmitteln und Arzneimitteln wurde nicht durch die Gesetzgebung selbst herbeigeführt (z. B. durch den Food and Drug Act von 1906 in den USA), sondern durch zwei umfassendere kulturelle Phänomene: das Wachstum und die Professionalisierung des medizinischen Handwerks und die Veränderungen im Gesellschaftsvertrag, die von privaten Herstellern mehr öffentliche Verantwortung verlangten (mit einer entsprechenden Ausweitung der Einhaltung durch die Gerichte). In Amerika setzte sich die Ärzteschaft für eine stärkere Regulierung von Produkten ein, die mit der Gesundheit zu tun hatten, um den Markt für die Vermeidung von Gesundheitsrisiken beherrschen zu können. Die Bewegung für reinere Lebensmittel entwickelte sich parallel zum Bewusstsein für die öffentliche Gesundheit im Bereich der Ernährung, so dass die Regulierung von Lebensmitteln sowohl in der Medizin als auch bei den Verbrauchern eine Rolle spielte. So spielten sowohl die Gesundheitsindustrie als auch die Gesundheitsbehörden eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Maßnahmen zur Verringerung der mit Lebensmitteln und verschreibungspflichtigen Medikamenten verbundenen Schäden.
Das Beispiel von Lebensmitteln und Arzneimitteln könnte für die Regulierung des Nikotinkonsums vielversprechend sein, da Nikotin nach wie vor eine legale Droge und Tabak ein Verbraucherprodukt mit anerkannter Attraktivität ist. Es zeigt aber auch, wie wichtig es ist, die medizinischen und gesundheitspolitischen Berufe für eine Schadensbegrenzung bei Nikotinkonsumenten zu gewinnen. Und die Notwendigkeit, die Regulierung des Tabakkonsums so umzusetzen, dass sie mit evidenzbasierten Strategien für die öffentliche Gesundheit in Einklang steht.
Es gibt viele Regulierungsstrategien, von denen man vernünftigerweise erwarten könnte, dass sie das derzeitige Ausmaß der tabakbedingten Morbidität und Mortalität verringern. Ein wichtiger Schritt wären Maßnahmen, die die gefährlichsten Produkte auf dem Markt am stärksten benachteiligen würden. Wie Schweden bei der Behandlung von Zigaretten gegenüber Snus und viele andere Länder bei der Behandlung von verbleitem gegenüber unverbleitem Benzin bereits seit langem praktizieren, könnte eine unterschiedliche Besteuerung den Markt drastisch verändern.
Produkte mit Verbrennungsmotor könnten so besteuert werden, dass sie mindestens doppelt so teuer sind wie Alternativen ohne Verbrennungsmotor. Zigaretten könnten auch strengeren Vermarktungsbeschränkungen und einer Gesundheitskennzeichnung auf der Verpackung unterworfen werden. Darüber hinaus könnten die Herstellungsnormen eine Verringerung der bekannten Giftstoffe vorschreiben, ohne dass diese Änderungen von den betreffenden Unternehmen zu Werbezwecken verwendet werden dürfen. Derartige Bemühungen würden gleichzeitig die Prävention, die Raucherentwöhnung und den Schutz Dritter fördern und eine wirksame Schadensbegrenzung für anhaltende Nikotinkonsumenten erreichen.
Schlussfolgerung
Wir können tabakbedingte Todesfälle und Krankheiten viel schneller reduzieren, als wir vernünftigerweise erwarten können, den Nikotinkonsum zu verringern, wenn wir uns auf die Tatsache konzentrieren, dass die Menschen wegen des Nikotins rauchen, aber am Rauch sterben. Die Anwendung der Grundsätze der Schadensbegrenzung auf die Gesundheitspolitik im Bereich Tabak/Nikotin ist mehr als nur eine rationale und humane Politik. Sie ist mehr als eine pragmatische Antwort auf einen Markt, der sich ohnehin schon stark verändert hat. Sie hat das Potenzial, zu einem der größten Durchbrüche im Bereich der öffentlichen Gesundheit in der Geschichte der Menschheit zu führen, indem sie die Prognose von einer Milliarde zigarettenbedingter Todesfälle in diesem Jahrhundert grundlegend ändert.
https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2006.11.013
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17689347/
Sweanor D, Alcabes P, Drucker E. Tobacco harm reduction: how rational public policy could transform a pandemic. Int J Drug Policy. 2007;18(2):70-74. doi:10.1016/j.drugpo.2006.11.013