Politik
Wie bei Tabakerzeugnissen gilt auch für E-Zigaretten in den meisten Teilen des Vereinigten Königreichs ein Mindestverkaufsalter von 18 Jahren, und E-Zigaretten können nicht im Namen von Personen unter 18 Jahren erworben werden.
Die überarbeitete EU-Richtlinie über Tabakerzeugnisse ist nun in England vollständig in Kraft und wurde durch die UK Tobacco and Related Products Regulations 2016 in britisches Recht umgesetzt; sie gilt für E-Zigaretten und nikotinhaltige E-Liquids, die keine medizinische Zulassung haben. Diese Verordnungen umfassen ein Meldeverfahren bei der MHRA, Mindeststandards für die Sicherheit und Qualität von E-Zigaretten-Produkten, Standards für die Bereitstellung von Informationen (einschließlich einer Nikotin-Gesundheitswarnung) sowie Werbebeschränkungen und aktualisierte Standards. Die Advertising Standards Authority hat eine Konsultation zu gesundheitsbezogenen Angaben durchgeführt; die Ergebnisse stehen noch aus. Es wurde ein System zur Meldung von Nebenwirkungen und Sicherheitsbedenken im Zusammenhang mit E-Zigaretten eingeführt.
Über 32.000 E-Zigaretten und nikotinhaltige E-Liquids wurden gemeldet, was darauf schließen lässt, dass die Vorschriften eingehalten werden und das Meldeverfahren nicht zu aufwändig ist.
Es gibt einige Anzeichen dafür, dass Wege gefunden werden, um das Gesetz zu umgehen, z. B. insbesondere in Bezug auf die Größe der Flaschen, aber die Beweise sind begrenzt.
Neben den Produkten, die gemäß der EU-Tabakproduktrichtlinie reguliert werden, können die Hersteller auch eine medizinische Zulassung bei der MHRA beantragen. Bisher wurde jedoch noch keine zugelassene E-Zigarette auf den Markt gebracht.
Zu den weiteren Entwicklungen im Zusammenhang mit E-Zigaretten gehören Konsenserklärungen einer Reihe von Organisationen und Leitlinien für den Gebrauch von E-Zigaretten an öffentlichen Orten und für ihre Verwendung in der Forschung.
E-Zigaretten ohne Nikotin unterliegen den allgemeinen Produktsicherheitsvorschriften (im Gegensatz zu brennbaren Tabakerzeugnissen).
Für erhitzte Tabakerzeugnisse gibt es ein separates Meldeverfahren (bei PHE), und die Ergebnisse einer Konsultation über die steuerliche Behandlung dieser Produkte stehen noch aus. Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Berichts waren 2 Produkte gemeldet worden.
Ein neuer Tabakkontrollplan für England wurde im Juli 2017 veröffentlicht.
Nikotin
Das Suchtpotenzial von Nikotin hängt von der Art der Verabreichung ab.
Es ist möglich, dass das Suchtpotenzial von Tabakzigaretten durch andere Stoffe im Rauch als Nikotin verstärkt wird.
Mit der Weiterentwicklung der E-Zigaretten hat sich auch die Nikotinabgabe verbessert. Das könnte bedeuten, dass sich ihr Suchtpotenzial erhöht hat, was sie aber auch für Raucher als Ersatz für das Rauchen attraktiver machen könnte. Es ist noch nicht klar, wie süchtig E-Zigaretten im Vergleich zu Tabakzigaretten sind oder sein könnten.
Während Nikotin bei systemischen Konzentrationen, wie sie bei Rauchern und E-Zigarettenkonsumenten auftreten, Auswirkungen auf physiologische Systeme hat, die theoretisch zu gesundheitlichen Schäden führen könnten, hat sich gezeigt, dass der langfristige Nikotinkonsum von Snus-Konsumenten (einer nitrosaminarmen Form von rauchlosem Tabak) das Risiko ernsthafter Gesundheitsprobleme bei Erwachsenen nicht erhöht, und es hat sich gezeigt, dass die Verwendung einer Nikotinersatztherapie durch schwangere Raucherinnen das Risiko für den Fötus nicht erhöht.
Der Nikotinkonsum von Jugendlichen (unabhängig vom Rauchen) muss weiter erforscht werden.
Die langfristigen Auswirkungen von Nikotin aus E-Zigaretten auf das Lungengewebe sind noch nicht bekannt und könnten sich von den systemischen Auswirkungen unterscheiden.
Gebrauch von E-Zigaretten unter jungen Menschen
E-Zigaretten können in den meisten Teilen des Vereinigten Königreichs nicht legal an Jugendliche unter 18 Jahren verkauft werden. Sie können jedoch gekauft werden, auch von Quellen, die selten für Tabak verwendet werden, wie z. B. Online-Anbieter.
Obwohl einige Nie-Raucher mit diesen Geräten experimentieren, werden nur sehr wenige junge Menschen, die noch nie geraucht haben, zum regelmäßigen Gebrauch von E-Zigaretten bewegt.
E-Zigaretten scheinen den langfristigen Rückgang des Zigarettenrauchens unter jungen Menschen im Vereinigten Königreich nicht zu untergraben.
Bei Nie-Rauchern im Vereinigten Königreich, die E-Zigaretten ausprobieren, ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie anschließend zu rauchen versuchen, als bei denen, die keine E-Zigaretten ausprobiert haben. Ein kausaler Zusammenhang ist nicht nachgewiesen, und auch der Übergang zum regelmäßigen Rauchen wurde nicht festgestellt. Die Hypothese der "gemeinsamen Haftung" scheint eine plausible Erklärung für den Zusammenhang zwischen E-Zigaretten und dem Einstieg ins Rauchen zu sein.
Gebrauch von E-Zigaretten bei Erwachsenen
Prävalenz
In Großbritannien hat sich die Prävalenz des E-Zigarettenkonsums bei Erwachsenen bei etwa 6 % der erwachsenen Bevölkerung eingependelt.
Der Konsum von E-Zigaretten unter Nie-Rauchern in Großbritannien ist mit weniger als 1 % nach wie vor sehr selten, ähnlich wie der Konsum von Nikotinersatztherapie. Von den Nie-Rauchern, die jemals E-Zigaretten benutzt haben, hat eine Minderheit nikotinhaltige Liquids verwendet und die große Mehrheit ist nicht zum regelmäßigen Gebrauch übergegangen.
Die Prävalenz des Gebrauchs und des Ausprobierens von E-Zigaretten unter Rauchern hat sich stabilisiert, während der Gebrauch und das Ausprobieren unter Ex-Rauchern weiter zunehmen.
Die sozioökonomischen Unterschiede beim E-Zigarettenkonsum von Rauchern und Ex-Rauchern sind kleiner geworden, wobei es kein klares Gefälle bei der Prävalenz nach Berufsgruppen gibt.
Die Prävalenz des Doppelkonsums (Konsum und Rauchen) ist bei E-Zigaretten-Nutzern und Nutzern einer Nikotinersatztherapie ähnlich.
Merkmale des Konsums
Die meisten E-Zigarettenversuche gehen nicht in einen regelmäßigen Konsum über.
Die meisten derzeitigen E-Zigarettenkonsumenten rauchen täglich und verwenden E-Zigaretten seit mehr als 6 Monaten.
Modelle mit nachfüllbaren Tanks für Flüssigkeiten sind am weitesten verbreitet.
Seit Mai 2017 ist die Nikotinkonzentration in Liquids auf maximal 20mg/ml begrenzt. Im März 2017 gaben etwa 6 % der E-Zigarettennutzer an, höhere Nikotinkonzentrationen zu verwenden; ein erheblicher Anteil hatte Schwierigkeiten, diese Zahlen anzugeben, so dass möglicherweise mehr von der Begrenzung betroffen waren.
Die beliebtesten Geschmacksrichtungen unter den derzeitigen E-Zigarettenkonsumenten sind Früchte (29 %), Tabak (27 %) und Menthol oder Minze (25 %).
Spezialisierte Vape-Shops (vor Ort und nicht online) sind der beliebteste Ort für den Kauf (>40 %).
Der häufigste Grund für den Konsum von E-Zigaretten ist nach wie vor die Absicht, mit dem Rauchen aufzuhören, und Raucher, die E-Zigaretten benutzen, haben im Durchschnitt eine höhere Motivation, mit dem Rauchen aufzuhören, als andere Raucher.
International
Die Daten können zum Zeitpunkt der Veröffentlichung bereits veraltet sein.
Die Prävalenz des aktuellen Konsums in GB liegt am oberen Ende der Länder in der EU, wo der Durchschnitt bei 2 % für den aktuellen E-Zigarettenkonsum liegt. Die Prävalenzschätzungen für den aktuellen E-Zigarettenkonsum in den USA liegen zwischen 4 % und 6 %, was ähnlich wie in Großbritannien ist.
In internationalen Erhebungen wurde eine durchweg niedrige Prävalenz (<1 %) des E-Zigarettenkonsums unter Nie-Rauchern festgestellt; eine Ausnahme bildet eine spanische Erhebung mit 1,2 %.
Die Prävalenzzahlen für Raucher und Ex-Raucher schwanken in den verschiedenen Ländern stärker (4 % bis 22 % bei Rauchern und 0,1 % bis 5 % bei Ex-Rauchern).
Die Auswirkungen des E-Zigarettenkonsums auf die Raucherentwöhnung und -reduktion
In der ersten Jahreshälfte 2017 waren die Erfolgsquoten bei der Raucherentwöhnung in England so hoch wie nie zuvor, und zum ersten Mal wurde eine Parität zwischen verschiedenen sozioökonomischen Gruppen beobachtet. Es ist plausibel, dass E-Zigaretten zu diesem Ergebnis beigetragen haben.
Jüngste Schätzungen der zusätzlichen Raucher, die jährlich aufgrund der Verfügbarkeit von E-Zigaretten aufhören, ergaben unter Verwendung desselben Datensatzes, aber zweier unterschiedlicher Methoden, ähnliche Zahlen zwischen 16.000 und 22.000. Die Variation der Annahmen und die Aktualisierung dieser Schätzungen für 2016 führten zu einer oberen Schätzung von etwa 57.000 zusätzlichen Rauchern pro Jahr aufgrund von E-Zigaretten (untere Grenze etwa 22.000). Auch wenn diese Zahlen mit Vorsicht zu genießen sind, deuten die Erkenntnisse darauf hin, dass E-Zigaretten dazu beigetragen haben, dass in England Zehntausende von Menschen zusätzlich mit dem Rauchen aufhören.
Die Verwendung von E-Zigaretten, allein oder in Kombination mit zugelassenen Medikamenten und Verhaltensunterstützung durch einen Raucherentwöhnungsdienst, scheint auf kurze Sicht hilfreich zu sein. Allerdings verwenden weniger Raucherinnen und Raucher eine E-Zigarette als Teil eines Entwöhnungsversuchs mit einem Stop Smoking Service im Vergleich zu zugelassenen Medikamenten.
Wir haben 14 systematische Übersichten über E-Zigaretten zur Raucherentwöhnung und -reduzierung gefunden, die seit unserem letzten Bericht veröffentlicht wurden, von denen 7 eine Meta-Analyse enthielten. Die Autoren der systematischen Übersichten kamen zu demselben Schluss, dass weitere randomisierte kontrollierte Studien zu E-Zigaretten erforderlich sind. Die Übersichten, die eine Meta-Analyse enthielten, kamen jedoch zu unterschiedlichen Ergebnissen: 2 fanden einen positiven Effekt auf die Raucherentwöhnung durch E-Zigaretten, 4 fanden einen nicht eindeutigen Effekt auf die Raucherentwöhnung und eine fand einen negativen Effekt.
Vergiftungen, Brände und Explosionen
Vergiftungen
Im Vereinigten Königreich sind Fälle von Vergiftungen durch E-Liquids bekannt. Dabei handelte es sich überwiegend um versehentliche Einnahme und weniger um andere Expositionswege (z. B. über die Augen oder die Haut).
Vorsätzliche Vergiftungen mit E-Liquids wurden bei Selbstverletzungen und Selbstmordversuchen gemeldet.
Die toxischen Auswirkungen von E-Zigaretten-Vergiftungen sind in der Regel von kurzer Dauer und von geringem Schweregrad. Schwere Fälle und Todesfälle sind zwar sehr selten, aber dennoch zu verzeichnen.
Vergiftungen durch E-Zigaretten, die in medizinischen Zentren gemeldet werden, treten am häufigsten bei Kindern unter 5 Jahren auf. Die toxischen Wirkungen in dieser Altersgruppe sind in der Regel von kurzer Dauer und nicht schwerwiegend. Todesfälle sind in dieser Altersgruppe zwar sehr selten, aber auch schon vorgekommen.
Vergiftungsfälle bei Kindern sind häufig vermeidbar und betrafen Flüssigkeiten, die ungesichert, in nicht gekennzeichneten Behältern oder in Behältern ohne Sicherheitsverschluss aufbewahrt wurden.
Brände
Die Erfassung von Bränden durch E-Zigaretten liegt im Ermessen der einzelnen Feuerwehr- und Rettungsdienste im Vereinigten Königreich. Die Informationen, die uns im Rahmen einer Anfrage zur Informationsfreiheit zur Verfügung gestellt wurden, deuten darauf hin, dass die Zahl der erfassten Brände gering ist und die Zahl der Brände, die durch Rauchermaterialien verursacht werden, bei weitem überwiegt. Im Berichtszeitraum gab es keine Todesfälle durch Brände, die durch E-Zigaretten verursacht wurden.
E-Zigaretten oder ihre Akkus werden von den britischen Feuerwehr- und Rettungsdiensten als Brandursache erfasst. Die Hauptursache für Brände von E-Zigaretten liegt wahrscheinlich in einem defekten Lithium-Ionen-Akku.
Explosionen
Explodierende E-Zigaretten können schwere Verbrennungen und Verletzungen verursachen, die eine intensive und langwierige medizinische Behandlung erfordern, insbesondere wenn sie in den Händen, Taschen oder Mündern der Nutzer explodieren.
Solche Vorfälle sind sehr selten. Die Ursache ist ungewiss, scheint aber mit schlecht funktionierenden Lithium-Ionen-Akkus zusammenzuhängen.
Gesundheitsrisiken von E-Zigaretten
In einer Auswertung der veröffentlichten Daten zu Emissionen von Zigaretten und E-Zigaretten wurden die lebenslangen Krebsrisiken berechnet. Sie kam zu dem Schluss, dass die Krebsrisiken von E-Zigaretten weitgehend unter 0,5 % des Risikos des Rauchens liegen.
Die vergleichbaren Risiken für Herz-Kreislauf- und Lungenkrankheiten wurden nicht quantifiziert, dürften aber ebenfalls deutlich unter den Risiken des Rauchens liegen. Bei den Nutzern von E-Zigaretten ergaben 2 Studien mit Biomarker-Daten für Acrolein, einem starken Reizstoff für die Atemwege, Werte, die mit denen des Nichtrauchens übereinstimmen.
Es gibt einige Studien mit Jugendlichen, die auf Atemwegssymptome bei E-Zigaretten-Experimentierern hindeuten. Kleinere oder unkontrollierte Studien zum Wechsel vom Rauchen zum Dampfen haben jedoch eine gewisse Verbesserung der Atemwege gezeigt.
E-Zigaretten können Aldehyde freisetzen, wenn E-Liquids überhitzt werden, aber die Überhitzung erzeugt einen unangenehmen Geschmack.
Bisher gibt es keine eindeutigen Beweise dafür, dass bestimmte Aromastoffe Gesundheitsrisiken darstellen, aber es gibt Hinweise darauf, dass das Einatmen einiger Aromastoffe eine Quelle vermeidbarer Risiken sein könnte.
Bislang geben die in E-Zigaretten-Aerosolen festgestellten Metallmengen keinen Anlass zu nennenswerten Sicherheitsbedenken, aber Metallemissionen, wie gering sie auch sein mögen, sind unnötig.
Die bisher bewerteten Biomarker für die Exposition stehen im Einklang mit einer deutlichen Verringerung der schädlichen Bestandteile, und für einige in diesem Kapitel bewertete Biomarker wurden ähnliche Werte wie bei Rauchern, die auf das Rauchen verzichten, oder bei Nichtrauchern festgestellt.
In einer Studie wurden bei einer Reihe von Biomarkern keine Verringerungen bei Doppelkonsumenten (entweder bei Doppelkonsumenten einer Nikotinersatztherapie oder von E-Zigaretten) festgestellt.
Bislang wurden keine gesundheitlichen Risiken des passiven Rauchens für Umstehende festgestellt.
Die Berichterstattung über einige wissenschaftliche Studien war irreführend.
Wahrnehmung der relativen Schädlichkeit von Nikotin, E-Zigaretten und Rauchen
Die Wahrnehmung der relativen Schädlichkeit von E-Zigaretten im Vergleich zu Zigaretten hat weiter zugenommen; weniger als die Hälfte der Erwachsenen in Großbritannien hält E-Zigaretten für weniger schädlich als Rauchen.
Die Nikotinersatztherapie unterliegt ähnlichen Fehleinschätzungen; nur etwas mehr als die Hälfte der Erwachsenen in Großbritannien glaubt, dass die Nikotinersatztherapie weniger schädlich ist als das Rauchen.
Erwachsene Raucher sind schlecht über die relativen Risiken der verschiedenen Produkte informiert:
- Nur die Hälfte der Raucher glaubt, dass E-Zigaretten weniger schädlich sind als Rauchen, und dieser Wert sinkt auf ein Drittel der Raucher, die E-Zigaretten noch nie probiert haben.
- Im Gegensatz zu den bisherigen Erkenntnissen scheint die Mehrheit der Raucher und Ex-Raucher nicht der Meinung zu sein, dass ein vollständiger Ersatz von Zigaretten durch E-Zigaretten zu größeren gesundheitlichen Vorteilen führen würde
- nur die Hälfte aller erwachsenen Raucher glaubt, dass die Nikotinersatztherapie weniger schädlich ist als das Rauchen
Da der gemeinsame Faktor von Zigaretten, Nikotinersatztherapie und (den meisten) E-Zigaretten das Nikotin ist, können diese Fehleinschätzungen mit der Wahrnehmung von Nikotin zusammenhängen:
- Wenn Erwachsene in Großbritannien gefragt werden, welcher Anteil der gesundheitlichen Schäden des Rauchens auf Nikotin zurückzuführen ist, ist die richtige Antwort (die meisten gesundheitlichen Schäden werden nicht durch Nikotin verursacht) die am wenigsten verbreitete Antwort, die durchweg von 8 bis 9 % gewählt wird, und das Wissen der Raucher über Nikotin ist ähnlich schlecht
- 4 von 10 Rauchern und Ex-Rauchern glauben fälschlicherweise, dass das in Zigaretten enthaltene Nikotin die Ursache für die meisten rauchbedingten Krebserkrankungen ist
- falsche Vorstellungen über Nikotin und Krebs sind in benachteiligten Gruppen stärker ausgeprägt
Es ist unklar, inwieweit die Wahrnehmung des Suchtpotenzials die Wahrnehmung der Schädlichkeit untermauert.
Unter Jugendlichen in Großbritannien hat die wahrgenommene Schädlichkeit von E-Zigaretten im Vergleich zu Zigaretten im Laufe der Zeit ebenfalls zugenommen, und das Wissen über Nikotin ist ähnlich gering (7 % antworteten richtig, dass keine oder nur ein kleiner Teil der Schäden des Rauchens auf Nikotin zurückzuführen ist).
Soweit verfügbar, zeigen internationale Daten ähnliche Fehlwahrnehmungen in Bezug auf Nikotin und die relative Schädlichkeit von E-Zigaretten und Rauchen wie in England. Die internationalen Daten bestätigen ebenfalls den Trend einer zunehmenden Wahrnehmung der Schädlichkeit von E-Zigaretten, mit Ausnahme einer Umfrage unter Jugendlichen in den USA.
Preisgestaltung
Die Preise variieren erheblich zwischen den einzelnen Produkten, und es scheint Unterschiede zwischen den Preisen im Internet und im stationären Handel zu geben, wobei Produkte mit geschlossenem System online tendenziell billiger sind und Bausätze mit offenem System im stationären Handel günstiger sind.
Im Allgemeinen scheinen die durchschnittlichen Höchst- und Mindestpreise von August 2015 bis Juli 2017 für alle Produktkategorien relativ stabil geblieben zu sein.
Im ersten Jahr nach der Umsetzung der EU-Tabakproduktrichtlinie scheint es keine größeren und konsistenten Preisveränderungen gegeben zu haben.
Erhitzte Tabakerzeugnisse
Mitte 2017 waren erhitzte Tabakerzeugnisse in 27 Ländern kommerziell erhältlich, und weitere Ländereinführungen waren geplant. 3 Tabakhersteller warben für erhitzte Tabakprodukte: "IQOS" wurde von Philip Morris International, "glo" von British American Tobacco und "Ploom TECH" von Japan Tobacco International beworben.
Von den 20 Studien, die in diese Überprüfung einbezogen wurden, wurden 12 von den Herstellerfirmen finanziert, so dass es an unabhängiger Forschung mangelt.
Es gibt eine Vielzahl von erhitzten Tabakerzeugnissen, darunter einige, die sowohl durch Verdampfen als auch durch Verbrennung wirken.
Die meisten Studien, die zum Zeitpunkt der Recherche für diese Übersicht veröffentlicht wurden, bewerteten IQOS, keine bewertete Glo oder Ploom TECH. Eine aktualisierte Version der Übersichtsarbeit, die auch neuere Veröffentlichungen enthält, ist in Vorbereitung und wird separat veröffentlicht.
In Großbritannien waren im Jahr 2017 das Bewusstsein und der Gebrauch von erhitzten Tabakprodukten sehr selten.
Das Nikotin im Mainstream-Aerosol von erhitzten Tabakerzeugnissen erreichte 70 % bis 84 % des Nikotins, das im Rauch von Referenzzigaretten nachgewiesen wurde.
Die getesteten erhitzten Tabakerzeugnisse lieferten mehr Nikotin im Aerosol als eine zigarrenähnliche E-Zigarette und weniger Nikotin als eine E-Zigarette im Tankstil.
Pharmakokinetik und Nikotinabgabe nach einmaligem Gebrauch eines erhitzten Tabakerzeugnisses waren im Allgemeinen mit dem Rauchen einer Zigarette vergleichbar. Studien, die den Ad-libitum-Konsum von erhitzten Tabakerzeugnissen mit dem Rauchen von Zigaretten verglichen, berichteten jedoch durchweg über niedrigere Nikotinwerte bei Nutzern erhitzter Tabakerzeugnisse im Vergleich zu Rauchern.
Vermutlich um dies zu kompensieren, passten Raucher, die auf die Verwendung von erhitzten Tabakprodukten umgestellt wurden, ihr Rauchverhalten an.
Der Konsum von erhitzten Tabakerzeugnissen verringerte das Verlangen zu rauchen, aber Raucher berichteten durchweg, dass der Konsum von erhitzten Tabakerzeugnissen im Vergleich zum Rauchen einer Zigarette weniger lohnend sei.
Im Vergleich zum Zigarettenrauch setzen erhitzte Tabakerzeugnisse Nutzer und Umstehende wahrscheinlich geringeren Mengen an Feinstaub sowie schädlichen und potenziell schädlichen Verbindungen aus. Das Ausmaß der festgestellten Verringerung variiert von Studie zu Studie.
Die begrenzten Erkenntnisse über Umweltemissionen durch den Konsum von erhitzten Tabakerzeugnissen deuten darauf hin, dass die Schadstoffbelastung durch erhitzte Tabakerzeugnisse höher ist als durch E-Zigaretten, aber es sind weitere Erkenntnisse erforderlich, um die Produkte vergleichen zu können.
Japan, wo E-Zigaretten nicht erhältlich sind, hat den vielfältigsten Markt für erhitzte Tabakerzeugnisse, an dem drei Tabakhersteller beteiligt sind. Der Konsum des am häufigsten verwendeten Produkts in den letzten 30 Tagen stieg von 0,3 % im Jahr 2015 auf 3,7 % im Jahr 2017, was auf eine rasche Durchdringung mit erhitzten Tabakprodukten hindeutet.
Übersicht
https://www.gov.uk/government/publications/e-cigarettes-and-heated-tobacco-products-evidence-review
Zusammenfassung:
https://www.gov.uk/government/publications/e-cigarettes-and-heated-tobacco-products-evidence-review/evidence-review-of-e-cigarettes-and-heated-tobacco-products-2018-executive-summary
PDF (Komplett):
https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/684963/Evidence_review_of_e-cigarettes_and_heated_tobacco_products_2018.pdf
McNeill A, Brose LS, Calder R, Bauld L & Robson D (2018). Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products 2018. A report commissioned by Public Health England. London: Public Health England.
